ign

Знакомого уволили с работы. В принципе, ничего страшного — я сам не так давно искал работу, ничего, не развалился; но тут есть один деликатный момент. Мой знакомый один из тех американцев, который по ряду причин не может себе позволить остаться без медицинской страховки. Я, например, когда искал новую работу, об этом как-то даже не думал, и до сих пор не знаю, сколько времени я по факту жил без страховки (прежняя страховка с работы она ведь тоже не моментально прекращает действовать). А он так не может себе позволить.

Решил немного ему помочь и полез в интернет разбираться, какие сейчас есть опции для безработных в штате Массачусетс. Узнал много для себя нового.

Начать надо с того, что есть федеральный закон COBRA, по которому человек, уволенный с работы, может продолжать пользоваться прежней групповой страховкой, до полутора лет — но уже за свои деньги. Это хорошо, но недешево — в его случае больше $700 в месяц. Для человека, который собирается какое-то время жить на весьма скромное пособие по безработице, это не самый лучший вариант.

Но, оказывается, какое-то время назад в Массачусетсе была такая уникальная для США государственная программа, когда штат оплачивал безработным страховку по COBRA (порядка 80%). Это называлось Medical Security Program (MSP) и до сих пор в интернете навалом информации со ссылками на сайт mass.gov с описанием этой самой MSP; только все эти ссылки давно не работают. Видимо, программа была упразднена с введением в действие федеральной PP/ACA, но прямых подтверждений этому я не нашел. Была программа, и нету.

Ну, ок. А может безработный претендовать на обычную страховку MassHealth (местный вариант федеральной Medicaid)? Здесь нас ждут две новости, одна хорошая, а другая … фиг знает.

Хорошая новость заключается в том, что теперь eligibility на MassHealth определяется только доходом и больше ничем. Прошли те времена, когда людям приходилось переоформлять квартиру на знакомых, а машину якобы «в кредит», чтобы только получить страховку! Хотя нет, не прошли: избавляться от собственности всё равно придётся, но только после 65 лет. Я не шучу. Такая вот замечательная дискриминация пенсионеров: до 65 лет твоя собственность никому не интересна, а после 65 изволь подробно объяснить, сколько у тебя чего есть.

То есть, конечно, с одной стороны мысль понятна: после 65 лет человек может получить федеральную Medicare, хрен ли штат на него будет тратить деньги, если только у него ни кола ни двора? Но всё равно звучит забавно.

Значит, человек в любой момент может уйти со сколь угодно хорошо оплачиваемой работы и немедленно получить MassHealth, сославшись на отсутствие дохода? Это весьма мило; особенно по контрасту с ситуацией еще буквально 10-20 лет назад, когда даже бедность еще не давала автоматического права на страховку без каких-то дополнительных причин (старше 65 лет, беременность, дети до 19 лет и.т.п.)

Вот, как я понимаю, сводная таблица, где в зависимости от размера семьи и дохода определяется, на какие государственные медицинские программы можно претендовать. Там в общей сложности перечислено 13 разных программ, а допустимый годовой доход колеблется от $10 тыс. до $170 тыс.!

Но мы немного отвлеклись. Возвращаемся к проблеме моего знакомого безработного. Может ли он действительно претендовать на MassHealth с учетом пособия по безработице (в соответсвии с упомянутой таблицей), невзирая на то, что еще совсем недавно он получал вполне нормальную зарплату?

Самое простое — посмотреть на собственно application form. Она весьма скромная, всего-то 34 страницы. Смотрим сразу раздел “income”. Отмечаем там единственный пункт , “unemployment” (31). Пока я не вижу никаких попыток поинтересоваться, сколько собственно зарабатывал аппликант до того, как стал безработным (что вообще-то было бы логично). Good! Oh, wait… not so good. 35: “what is your total expected income for the current calendar year?” Получается, здесь надо будет вписать всю зарплату за 2019-й год? Ой, погоди, что же это я говорю? Сейчас уже 2020-й год, не так ли? Значил, доходы на 2019-й год здесь не при делах. Ура!

То есть получается, хорошо быть уволенным, как мой знакомый, в конце года; дадут ли в аналогичной ситуации MassHealth человеку, уволенному в середине года, неочевидно.

Вообще, если подумать, подобная практика хороша только тогда, когда у любого человека, по крайней мере до тех пор, пока он претендует на государственную или субсидированную страховку, всегда примерно постоянный доход. Мы выше обсуждали потерю работы, но возьмем обратный случай. Допустим, я бедный и получаю MassHealth. Неожиданно, на меня сваливается какая-то большая (для меня), но не астрономическая сумма денег, скажем, $20-$30 тыс. Я, как честный человек, сообщаю в страховку (или они потом сами ее видят на моих налогах). Мой годовой доход за текущий год делает меня ineligible на MassHealth, но по-прежнему в пределах на получение субсидированной страховки ConnectorCare. Понимать ли так, что мне нужно будет оформлять новую (совершенно другую) страховку на год, а потом опять возвращаться на прежнюю? Это вообще не абсурд?

Скажите мне пожалуйста, есть кто-нибудь, кто видит в этой системе хоть какой-то смысл? Опять-таки, не поймите меня неправильно, это намного лучше того, что было еще совсем недавно. Но всё-таки, если мы уже как-то пришли к той нехитрой мысли, что бедным людям надо помогать с медициной, почему не сделать, как во всем цивилизованном мире — каждый человек платит какие-то деньги ежемесячно (напрямую или через налоги), вне всякой связи с работой, и имеет доступ к врачам (бесплатный или за умеренную плату), а если кто-то платить не может, за него платит государство (полностью или частично)? Зачем нужна это безумная система, при которой после 65 все почему-то кардинально меняется, где есть отдельная специальная программа для больных с HIV, отдельная для больных с раком груди, отдельная для детей до 21 года, и где нерожденный ребенок в некоторых случаях считается «членом семьи», а в других случаях нет?

И, наконец, где человеку с хронической болезнью, которого уволили с работы, что само по себе уже немалый стресс, надо ещё и дополнительно сидеть и вникать в хитросплетение всех этих вариантов и правил, а потом еще и искать себе новых врачей? Зная, что так или иначе он скоро опять будет работать и все это чисто временно?

Проблема, по-моему, в том, что множество людей, обсуждая «социалистическую» медицину, сравнивают ее не с тем, что есть в реальности, а с некоторой воображаемой картиной в их голове. Хотя, собственно говоря, этот «социалистический» план вполне может включать в себя и частные конкурирующие страховки, и разные опции для людей с разным доходом, и много чего еще (а может и не включать, это вопрос приоритетов), и вообще отличается от нынешней системы не воображаемой «социалистичностью», а исключительно здравым смыслом и экономией денег.

Но посколько у нас в стране множество людей костьми ляжет, но подобного богохульства никогда не допустит, мы так и будем тратить на одно только администрирование медицины 1.3% ВВП.

Свежая статья в журнале Health Affairs сравнивает расходы на медицину в США с усредненными данными по Организации Экономического Сотрудничества и Развития (OECD).

Подозреваю, вывод о том, что США тратит на медицину намного больше других развитых стран, едва ли кого-то сильно удивит, но никогда не вредно еще раз напомнить цифры.

US per capita health spending was $9,892 in 2016. The US spending level was 25 percent higher than that of Switzerland $7,919, the country with the next-highest expenditure per capita; 108 percent higher than that of neighboring Canada ($4,753) and 145 percent higher than the OECD median of $4,033. If the US had spent the same amount per capita as Switzerland on health care in 2016, the US would have spent $630 billion less on health care. US health spending increased at a faster rate (2.8 percent) than the OECD median (2.6 percent) between 2000 and 2016, and per capita health spending in the US more than doubled, from $4,559 to $9,892.

Здесь сразу несколько интересных моментов. Расходы на медицину растут повсюду, но в США всё же несколько быстрее среднего. США заметно богаче, чем средняя страна OECD, но поправка на это мало что меняет; как процент от ВВП все равно получается почти вдвое больше, чем в среднем по OECD. Между тем, население США даже в среднем несколько моложе, чем в странах, с которыми мы сравниваем.

Наконец, имеет смысл обратить внимание на private vs public. Частные расходы на здравоохранение занимает примерно 1/4 по OECD и примерно половину в США.

С одной стороны, это опровергает знакомый нам дискурс, который жёстко противопоставляет «частную» медицину в США и «социалистическую» в других развитых странах; разница есть и она существенная, но роль государственных расходов весьма велика и в США. С другой стороны, когда нам говорят, что государственная медицина будет нам стоить каких-то немыслимых денег, надо всегда помнить, что государство в США уже сейчас расходует на это достаточно средств для поддержания средне-европейской системы здравоохранения в полном объёме, доступной для всех граждан, без каких-либо дополнительных налогов.

Ну и заодно можно убедиться, в какой мере соответствуют действительности утверждения, что PP/ACA a.k.a. “Obamacare” должна была привести к какому-то повальному огосударствлению; доля государства возросла с 2000-го года примерно с 45% до 50% (причем отчасти это связано с увеличением доли пациентов на Medicare).

Дальше авторы задаются естественным вопросом, какие же услуги американцы получают за те огромные деньги, которые они платят.

The US had 26 percent fewer inpatient acute care hospital beds per 1,000 population than the median OECD country in 2015. The US also used a higher proportion of its hospital beds for curative (acute) care as opposed to rehabilitative or long-term care. And the US had the second-lowest (after the Netherlands) occupancy rate of curative beds among the countries reporting the data to the OECD. Most OECD nations, including the US, greatly reduced the number of acute care hospital beds per 1,000 population as well as the average length of acute care hospital stay during the 1990s. This trend continued in the period 2000–15 period.

According to data from the Commonwealth Fund, the US spent $21,063 per hospital discharge in 2014, compared to the OECD median of $10,530. In Germany the cost per discharge was only $5,900, or 28 percent of the US cost.

Доступ американцев к медицине в принципе сопоставим, но никак не лучше, чем в среднем по OECD, а по ряду параметров заметно хуже. По количеству медсестер на жителя мы как раз за последние 15 лет поменялись с OECD: было у нас 25% больше, теперь у них на 25% больше.

Но есть и bright spot: по доступу к специальному медицинскому оборудованию США намного опережают другие развитые страны и отстают только от Японии, хотя разрыв сокращается:

В чём причина такой огромной стоимости медицины, при довольно скромном уровне услуг?

В статье выделяются три причины:

1. Более высокая стоимость медицинских услуг (зарплаты медсестер и врачей, стоимость лекарств, оборудования, и.т.п.);
2. Большая утилизация услуг пациентами госпиталей;
3. Несопоставимо более высокая стоимость администрирования.

По последнему пункту имеет смысл привести полную цитату, оно того стоит:

the U.S. health system could be less efficient in some ways than are those of other countries. The highly fragmented and complex U.S. payment system, for example, requires more administrative personnel in hospitals than would be needed in countries with simpler payment systems.

There is a growing literature on administrative costs. A Commonwealth Fund comparison of health insurance administrative costs showed that the US spent $737 per capita on administration, compared to $94 per capita in the median OECD country. The next-highest-spending country after the US (Switzerland) had administrative costs of only $280. In 2017 Steffie Woolhandler and David Himmelstein estimated that the US would save about $617 billion (about 20 percent of its total health spending) if it moved to a single-payer system. Other commenters have questioned these authors’ assumptions.

Дальше в статье идет детальное обсуждение, что именно такое отличие в ценах означает с экономической точки зрения, и как на ценах сказывается происходящая во всем мире консолидация провайдеров медицинских услуг (повышает цены в США, не сказывается в других странах), и так далее. Мы не будет здесь этого подробно касаться.

Вывод вкратце можно сформулировать так: в США рынок медицинских услуг фактически монополизирован некоторым количеством компаний, которые перетягивают на себя заметную большую долю национальной экономики, чем это может быть оправдано производимыми ими услугами; дополнительно к этому, 1.3% всего американского ВВП уходит на одно только администрирование медицинских услуг (для сравнения, американский high tech это 7% ВВП).

И еще раз: противопоставление американского здравоохранения как якобы «рыночного» европейско-канадскому «социалистическому» не связано с реальностью.

Источник: Health Affairs (paywall); кратное изложение можно прочитать здесь.

Если кому-то интересно прочитать статью в оригинале, но не хочется платить за доступ, можете скачать PDF файл здесь.